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穗醫保規字〔2019〕6號
廣州市醫療保障局 廣州市財政局 廣州市衛生健康委員會關于印發廣州市社會醫療保險統籌基金支付眼白內障摘除及人工晶體植入術指定手術單病種醫療費用范圍及標準的通知
各有關單位，社會保險定點醫療機構：
為進一步完善我市社會醫療保險政策，減輕社會醫療保險參保人員的醫療費用負擔，根據《廣州市社會醫療保險條例》《廣州市社會醫療保險辦法》有關規定，現就社會醫療保險統籌基金支付眼白內障摘除及人工晶體植入術指定單病種醫療費用范圍及標準的有關事項通知如下：
一、社會醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）因患眼白內障，在具備條件的本市社會保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）行眼白內障摘除及人工晶體植入術（以下統稱白內障手術）所發生的門診或住院醫療費用，納入社會醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）支付指定手術單病種范圍。
二、參保人員進行白內障手術發生的人工晶體材料費用納入統籌基金支付范圍的最高限額標準為1800元/個。參保人員實際發生的人工晶體材料費用低于最高限額標準的，按實際費用納入統籌基金支付范圍。
三、參保人員進行白內障手術發生的醫療費用，不設統籌基金起付標準，由統籌基金按各險種參保人員住院醫療費用的相應比例支付。屬于藥品目錄、診療項目目錄中的乙類藥品和診療項目，參保病人按比例先自付的費用標準調整為零。
四、參保人員自主選擇并經本人或其家屬簽名確認的超過人工晶體材料限額標準費用、超過醫療保險服務設施范圍及標準的費用（以下統稱超標準費用），由參保人員全額承擔；未經參保人員或其家屬簽名確認的超標準費用，由定點醫療機構全額承擔。
五、屬于統籌基金支付范圍的白內障手術醫療費用納入統籌基金年度最高支付限額費用范圍及重大疾病醫療補助、城鄉居民大病醫療保險待遇范圍；參保人員個人自付的醫療費用（不含超標準費用）按規定納入職工補充醫療保險、城鄉居民大病醫療保險待遇范圍。
六、參保人員在本市定點醫療機構進行白內障手術發生的醫療費用，屬于參保人員支付的部分，由定點醫療機構與參保人員直接結算；屬于統籌基金支付的部分，由定點醫療機構先予記賬，每月匯總后向社會醫療保險經辦機構申報結算。
屬于人工晶體材料以外的醫療費用（以下簡稱其他醫療費用），由社會醫療保險經辦機構與定點醫療機構按月度人次平均費用限額方式結算。具體結算標準由市醫療保障局另行確定。
定點醫療機構申報的其他醫療費用等于或低于限額結算標準的，按限額標準結算；超過限額結算標準的，統籌基金不予支付。
定點醫療機構按其他結算方式申報的白內障手術醫療費用，統籌基金不予支付。
七、參保人員在異地定點醫療機構進行白內障手術發生的基本醫療費用，符合零星醫療費用報銷管理規定的，人工晶體材料費用按限額標準給予核報，低于限額標準的按實際發生費用核報；人工晶體材料費用以外的其他基本醫療費用按有關規定支付相應的社會醫療保險待遇。
符合異地就醫直接結算的，按國家和省的相關規定執行。
八、本通知自2019年7月1日起開始實施，有效期5年。《關于印發<廣州市社會醫療保險眼白內障摘除及人工晶體植入術醫療費用結算辦法>的通知》（穗人社發〔2014〕28號）同時廢止。
廣州市醫療保障局 廣州市財政局
廣州市衛生健康委員會
2019年6月28日
公開方式：主動公開
粵公網安備 44010602000929號
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