廣州市醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度的通知穗醫(yī)保辦〔2021〕9號(hào)局屬各單位，機(jī)關(guān)各處室： 　　為進(jìn)一步動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，現(xiàn)印發(fā)《廣州市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度》，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。工作過程中如有問題，請(qǐng)徑向局基金監(jiān)管處反映。　　特此通知。廣州市醫(yī)療保障局辦公室2021年11月18日 廣州市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度　　為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制機(jī)制改革，動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，持續(xù)保持嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，全方位維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》《廣東省醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度》等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本制度。　　第一條 本制度所稱的醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員（以下簡(jiǎn)稱“社會(huì)監(jiān)督員”），是指由醫(yī)療保障行政部門聘任、依照本制度賦予的職責(zé)、對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督的志愿者。社會(huì)監(jiān)督員不屬政府執(zhí)法人員和技術(shù)崗位專職人員，不領(lǐng)取薪酬。　　第二條 社會(huì)監(jiān)督員的聘任條件：　　（一）擁護(hù)黨的路線、方針、政策，遵守國(guó)家法律法規(guī)，熱心社會(huì)公益，作風(fēng)正派、遵紀(jì)守法、辦事公正，具有較強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任心和正義感；　　（二）廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，18周歲以上60周歲以下（特殊情況可以放寬到65周歲），具有完全民事行為能力；　　（三）熟悉醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等領(lǐng)域的法律法規(guī)和政策制度，了解醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程，熱心醫(yī)保服務(wù)工作；　　（四）自愿義務(wù)參加醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作，自覺接受醫(yī)療保障行政部門的指導(dǎo)和工作安排；　　（五）具備與履行醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的健康狀況和綜合素質(zhì)能力；　　（六）無違法犯罪、不良信用記錄及黨紀(jì)政紀(jì)處罰記錄；　　（七）各級(jí)黨代表、人大代表、政協(xié)委員、先進(jìn)模范人物、新聞媒體工作者、社區(qū)工作者優(yōu)先考慮；　　（八）醫(yī)療保障部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）、參與集中采購的藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)工作人員及近親屬除外。　　第三條 社會(huì)監(jiān)督員的聘任程序：　　（一）醫(yī)療保障行政部門向社會(huì)發(fā)布選聘公告；　　（二）相關(guān)單位、組織和個(gè)人根據(jù)選聘公告規(guī)定，采取單位推薦或個(gè)人自薦等方式提出書面申請(qǐng)，醫(yī)療保障行政部門結(jié)合工作實(shí)際確定選聘對(duì)象；　　（三）醫(yī)療保障行政部門向聘任人員頒發(fā)統(tǒng)一印制的聘書，聘期兩年，期滿后根據(jù)工作需要，并征得本人同意，可以續(xù)聘；　　（四）聘任社會(huì)監(jiān)督員名單向社會(huì)公布。　　第四條 社會(huì)監(jiān)督員的工作職責(zé)：　　（一）對(duì)市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供醫(yī)藥服務(wù)、使用醫(yī)保基金，以及參保人員使用醫(yī)保基金行為等進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，并及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門反饋，同時(shí)提出合理、公正、客觀的意見和建議；　　（二）對(duì)市醫(yī)療保障行政部門、全市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在醫(yī)療保障基金管理過程中依法行政、工作作風(fēng)、廉潔自律等行為進(jìn)行監(jiān)督；　　（三）宣傳醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)、政策文件、醫(yī)療保障知識(shí)；　　（四）廣泛聽取、了解、收集和反映社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保障工作的意見、建議；　　（五）聽取醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)療保障基金收支管理情況的通報(bào)，對(duì)醫(yī)療保障工作提出意見和建議；　　（六）承擔(dān)醫(yī)療保障行政部門委托的其他相關(guān)工作。　　第五條 社會(huì)監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容：　　（一）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督。　　1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的；　　2.偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的；　　3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的；　　4.分解住院、掛床住院的；　　5.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；　　6.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)的；　　7.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；　　8.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利的；　　9.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的；　　10.未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作的；　　11.未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料的；　　12.未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)的；　　13.未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息的；　　14.未按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息的；　　15.除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的；　　16.在醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查時(shí)提供虛假情況的。　　（二）對(duì)參保人員的監(jiān)督。　　1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；　　2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；　　3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的；　　4.通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。　　（三）對(duì)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督。　　1.服務(wù)態(tài)度生硬，違反工作紀(jì)律，不履行服務(wù)承諾的；　　2.泄露用人單位或者參保人信息的；　　3.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；　　4.各級(jí)醫(yī)療保障部門行政執(zhí)法和協(xié)議管理過程中存在不正之風(fēng)或違法亂紀(jì)行為的；　　5.通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。　　（四）對(duì)醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及參保人其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保等行為的監(jiān)督。　　第六條 社會(huì)監(jiān)督員監(jiān)督方式：　　（一）通過明察暗訪、走訪群眾、接受群眾投訴等方式了解情況、發(fā)現(xiàn)問題和收集意見建議，向醫(yī)療保障行政部門反饋；　　（二）應(yīng)邀參與醫(yī)療保障行政部門組織的各類醫(yī)療保障政策法規(guī)宣傳。　　第七條 社會(huì)監(jiān)督員工作制度：　　（一）聯(lián)系制度。醫(yī)療保障行政部門指定專人負(fù)責(zé)社會(huì)監(jiān)督員的管理和聯(lián)絡(luò)，及時(shí)向社會(huì)監(jiān)督員發(fā)送與其履行監(jiān)督職責(zé)有關(guān)的文件、簡(jiǎn)報(bào)、信息及各種資料。　　（二）例會(huì)制度。醫(yī)療保障行政部門定期或不定期召開社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)，通報(bào)醫(yī)保基金使用相關(guān)情況，部署任務(wù)，總結(jié)工作，交流經(jīng)驗(yàn)，探討研究醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作，聽取社會(huì)監(jiān)督員履行社會(huì)監(jiān)督過程中收集的信息以及意見和建議，組織進(jìn)行基金監(jiān)管、廉政建設(shè)經(jīng)驗(yàn)交流、參觀等活動(dòng)。　　（三）反饋制度。醫(yī)療保障行政部門對(duì)社會(huì)監(jiān)督員反映的問題、意見、建議，轉(zhuǎn)遞的群眾來信及投訴、舉報(bào)，應(yīng)及時(shí)處理并向社會(huì)監(jiān)督員反饋辦理和落實(shí)情況。因特殊原因暫時(shí)難以落實(shí)的，應(yīng)將有關(guān)情況告知社會(huì)監(jiān)督員，并做出解釋。　　（四）培訓(xùn)制度。醫(yī)療保障行政部門根據(jù)需要，不定期對(duì)社會(huì)監(jiān)督員進(jìn)行醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策制度等培訓(xùn)。　　第八條 社會(huì)監(jiān)督員的工作紀(jì)律：　　（一）應(yīng)當(dāng)在國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)開展醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作；　　（二）應(yīng)當(dāng)保守工作秘密，不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國(guó)家秘密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私，不得泄露參與監(jiān)督工作的過程性信息和未經(jīng)確定的政策、案件信息；　　（三）不得以社會(huì)監(jiān)督員身份或履行社會(huì)監(jiān)督職責(zé)為由從事與監(jiān)督工作無關(guān)的活動(dòng)；　　（四）不得利用社會(huì)監(jiān)督員身份謀取不正當(dāng)利益，不得在監(jiān)督工作中接受或索取財(cái)物；　　（五）在監(jiān)督過程中，與被監(jiān)督對(duì)象之間存在利害關(guān)系以及可能影響監(jiān)督公正實(shí)施的，應(yīng)當(dāng)回避；　　（六）遵守其他應(yīng)當(dāng)遵守的公序良俗和紀(jì)律規(guī)定，在監(jiān)督過程中違反國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的，按照有關(guān)法律規(guī)定處理。　　第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如發(fā)現(xiàn)社會(huì)監(jiān)督員存在違反本工作制度的情形，可以向醫(yī)療保障行政部門反映，由醫(yī)療保障行政部門調(diào)查核實(shí)后作出處理。　　第十條 醫(yī)療保障行政部門每年對(duì)社會(huì)監(jiān)督員的工作進(jìn)行評(píng)議，經(jīng)評(píng)議為優(yōu)秀的社會(huì)監(jiān)督員，給予表彰并發(fā)放證書。　　社會(huì)監(jiān)督員在監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索并進(jìn)行舉報(bào)的，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的，按照已出臺(tái)的關(guān)于舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)制度給予獎(jiǎng)勵(lì)。　　社會(huì)監(jiān)督員應(yīng)邀參加會(huì)議、培訓(xùn)、宣傳等活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的交通、誤餐等費(fèi)用，由醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定承擔(dān)，所需經(jīng)費(fèi)列入部門年初預(yù)算。　　第十一條 社會(huì)監(jiān)督員有下列情形之一的，終止聘用：　　（一）違反第八條其中之一，情節(jié)嚴(yán)重或造成嚴(yán)重后果的；　　（二）受到刑事處罰、行政處分、黨紀(jì)處分的，違反治安法律法規(guī)受到行政處罰，以及有其他嚴(yán)重不良信用記錄的；　　（三）申請(qǐng)報(bào)名時(shí)個(gè)人信息與事實(shí)不符的；　　（四）因健康等個(gè)人原因無法勝任社會(huì)監(jiān)督員工作的；　　（五）本人提出申請(qǐng)要求終止聘任的；　　（六）聘用期滿未續(xù)聘的；　　（七）其他原因需要終止聘任的。　　第十二條 本制度由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。　　第十三條 本制度自印發(fā)之日起實(shí)施。