各醫療保障定點醫療機構、市直醫保定點醫療機構：

　　根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《廣東省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《廣州市醫療保障定點醫療機構醫療服務協議書》《廣州市市直機關事業單位醫療保障定點醫療機構醫療服務協議書》等有關要求，將對本市醫療保障定點醫療機構及市直醫保定點醫療機構進行2024年度綜合考核暨專項稽核工作（以下統稱：年度考核），并對市直醫保定點醫療機構醫療服務行為進行現場考核，現就有關事項通知如下：

　　一、考核范圍

　　（一）考核對象

　　1.2024年1月至2024年12月期間內存在協議關系的本市醫療保障定點醫療機構（包括廣鐵醫保管理的市外定點醫療機構）和本市周邊地區醫療保障定點醫療機構納入年度綜合考核范圍；2024年10月1日前存在協議關系的醫療保障定點醫療機構納入現場考核范圍。

　　2.本市市直醫保定點醫療機構納入市直醫保年度現場考核范圍。

　　（二）考核內容

　　1.醫療保障定點醫療機構落實醫療保險（含生育保險）及藥品耗材采購政策、執行服務協議書情況。

　　2.市直醫保定點醫療機構落實市直醫保政策、執行服務協議書情況。

　　二、評分方式

　　（一）開展住院服務的定點醫療機構及透析中心（透析所）評分方式

　　參加廣州藥品及耗材集團采購的開展住院服務的定點醫療機構，2024年度綜合考核得分數＝考核評分數×100%

　　未參加廣州藥品及耗材集團采購的開展住院服務的定點醫療機構，2024年度綜合考核得分數=考核評分數÷90%

　　參加廣州藥品及耗材集團采購的透析中心（透析所），2024年度綜合考核得分數＝考核評分數÷80%

　　未參加廣州藥品及耗材集團采購的透析中心（透析所），2024年度綜合考核得分數＝考核評分數÷70%

　　未能開展現場考核的定點醫療機構，考核評分數=本機構原始得分-轄區現場考核項目平均扣分

　　（二）單純門診定點醫療機構評分方式

　　參加廣州藥品及耗材集團采購的單純門診，2024年度綜合考核得分數＝考核評分數×100%

　　未參加廣州藥品及耗材集團采購的單純門診，2024年度綜合考核得分數＝考核評分數÷90%

　　三、考核程序

　　（一）考核自評

　　1.定點醫療機構根據考核內容開展自查自評工作，如實填寫自評表及《關于對申報廣州市醫療保險醫療費用賬務處理情況的自查報告》。

　　2.開展住院服務定點醫療機構須在現場檢查時提交自評表及自查報告。單純門診定點醫療機構須在2024年11月30日前提交自評表及自查報告。

　　（二）現場考核

　　1.實施考核時段截至12月底，對開展住院服務的定點醫療機構及透析中心（透析所）按照附件1全面進行現場考核，抽查部分單純門診進行現場考核；在進行醫療保險現場考核時，一并開展市直醫保現場考核。

　　2.現場考核具體時間由廣鐵醫保中心、各分中心另行通知。

　　（三）綜合評審

　　1.醫療保險日常履行協議評分

　　圍繞定點醫療機構醫療服務和醫保經辦業務辦理、醫保醫療費用申報結算、稽核檢查、信訪投訴調查等內容，形成醫療保險日常履行協議評分。

　　2.綜合評審

　　對定點醫療機構的醫療保險年度現場考核情況、醫療保險日常履行協議情況考核情況等進行匯總和綜合評審。

　　（四）情況反饋

　　廣鐵醫保中心、各分中心將年度考核情況向各定點醫療機構反饋，對存在異議的情況進行復核。

　　（五）考核結果評定

　　對各考核評分內容的實際得分做標準化處理，形成千分制的各考核評分內容評分數。

　　四、考核要求

　　請各定點醫療機構高度重視此項工作，嚴格按照本通知的規定程序和要求，認真進行自評，客觀、真實地報送有關材料，積極配合考核工作。如有虛報、瞞報等弄虛作假情況或不配合考核相關工作的，將按考核不及格處理。如有疑問，請與廣鐵醫保中心或醫保分中心聯系。

　　為做好有關廉政工作，請各定點醫療機構在現場考核后協助填寫好《2024年度考核現場檢查工作廉政反饋表》郵寄至廣州市醫療保險服務中心1005室（地址：越秀區梅東路28號，郵編：510600），請于現場考核結束后5個工作日內寄出，逾期視為無意見。

　　專此通知。

　　附件：1.廣州市醫療保障定點醫療機構履行服務協議情況年度考核項目與評分標準（開展住院服務的定點醫療機構）.docx

　　　　　2.廣州市醫療保障定點醫療機構履行服務協議情況年度考核項目與評分標準（單純門診）.docx

　　　　　3.廣州市單純門診定點醫療機構2024年度考核自查自評表.docx

　　　　　4.廣州市市直醫保定點醫療機構年度考核項目與評分標準.docx

　　　　　5.廣州市醫療保障定點醫療機構2024年度考核自評表（開展住院服務的定點醫療機構）.docx

　　　　　6.2024年度考核現場檢查工作廉政反饋表.docx

廣州市醫療保險服務中心

2024年10月16日