廣州市醫療保障局關于印發廣州市深化醫療保障制度改革實施方案的通知各區人民政府，市政府各有關部門，廣東銀保監局，廣州市稅務局，各有關單位：　　《廣州市深化醫療保障制度改革實施方案》已經市委、市政府同意，現印發給你們，請按照職責分工認真組織實施。廣州市醫療保障局2021年10月28日　　廣州市深化醫療保障制度改革實施方案　　為貫徹落實黨的十九大關于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，持續深化我市醫療保障制度改革，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《廣東省深化醫療保障制度改革若干措施》，結合我市實際，現制定本實施方案。　　一、總體要求　　1.指導思想與目標任務。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和黨的十九屆中央委員會歷次全會精神，深入貫徹習近平總書記對廣東系列重要講話和重要指示批示精神，深入貫徹黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的決策部署，緊緊圍繞省委“1+1+9”工作部署和市委“1+1+4”工作舉措，堅持以人民健康為中心，加快完善覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，加快健康廣州建設，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，制度基本成熟定型。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，醫保治理水平走在全國前列。　　二、完善公平適度的待遇保障機制　　2.完善基本醫療保險制度。完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，參保率穩定在98%以上。職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。完善醫保支付制度，貫徹落實國家、省職工醫保個人賬戶改革政策，完善門診共濟保障機制，統籌做好門診特定病種和普通門診保障，實施醫保“長處方”制度。完善職工生育保險政策，持續推進生育保險和職工醫保合并實施工作。　　3.嚴格貫徹落實醫療保障待遇清單制度。貫徹落實國家和省醫療保障待遇清單制度。貫徹實施國家、省制定的醫保目錄，嚴格執行國家、省規定的基本支付范圍和標準；實施公平適度保障，提高基金使用效率。　　4.健全統一規范的醫療救助制度。健全醫療救助對象及時精準識別機制，加強部門協同和信息共享，精準識別因病致貧人員。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，實現應保盡保。在醫療救助領域完善制度、健全多層次體系、簡化申請手續、推進“一站式”結算。鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果，建立防范和化解因病致貧長效機制。　　5.完善重大疫情醫療救治費用保障機制。加快建立常態化、制度化的重大疫情醫療保障應急機制。建立醫療機構資金預撥付和結算、應急藥品和醫用耗材采購的“綠色通道”。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，加強醫療救治經費保障，確保參保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治。落實特殊醫保待遇保障政策，執行國家、省對特殊群體、特定疾病的醫藥費豁免制度，按規定有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。　　6.持續健全多層次醫療保障體系。強化基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險、醫療救助多重保障功能，實現政策互補、無縫銜接。完善職工重大疾病醫療補助、城鄉居民大病醫療保險、職工補充醫療保險以及本市機關事業單位醫療保障制度。深入推進長期護理保險試點，形成適應我市經濟發展水平和老齡化發展趨勢的長護險制度，完善評估流程，提升制度普惠性、可及性和可持續性。積極發展普惠型商業健康保險。聚焦健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節加強市場監管。建立信用管理協調機制，提高健康保障服務能力。深入推進“穗歲康”商業補充健康保險試點，加強對承保機構經辦服務的指導監督。發展社會慈善捐贈，統籌調動各方參與慈善醫療救助。支持開展多種形式的互助醫療工作。加強臨時救助、慈善救助、互助醫療等與醫療救助制度相銜接。探索罕見病綜合醫療保障機制。　　三、健全穩健可持續的籌資運行機制　　7.完善籌資分擔和調整機制。貫徹執行國家、省統一的繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。建立健全與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的繳費政策。推動各類新業態從業人員和靈活就業人員參加職工醫保，完善靈活就業人員參保繳費方式。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。積極研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策，建立互助共濟、責任共擔、與經濟社會發展和保障水平相適應的長期護理保險多渠道籌資機制。加強財政對醫療救助投入，合理劃分各級財政責任，拓寬醫療救助籌資渠道。　　8.配合推進基本醫療保障省級統籌。貫徹執行職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險以及大病保險、生育保險省級統籌政策，落實醫療保障參保擴面征繳責任。全面梳理、調整完善本市醫療保障政策，做好與省統籌政策的銜接。　　9.加強基金預算管理和風險預警。科學編制全市基本醫療保障基金收支預算，強化其執行監督，提高其與征收計劃的協同性。落實省預算績效評價，全面實施預算績效管理。健全基金運行風險評估、預警機制，對基金支出重點環節進行監控。加強基金中長期精算，充分利用多維度大數據分析模型，推動醫保分析、預測、決策定量化，構建收支平衡機制。　　四、完善管用高效的醫保支付機制　　10.完善醫保目錄動態調整機制。按照國家、省統一部署，將醫保目錄內的藥品、診療項目和醫用耗材納入支付范圍。及時做好醫保藥品目錄和國家談判藥品的落地實施，推動醫療機構優先配備使用醫保目錄藥品，減輕參保人就醫負擔。支持本地中藥飲片、醫院制劑、民族藥增補納入省醫保藥品目錄，支持本地創新藥品納入國家醫保藥品目錄。落實高值醫用耗材基本醫保準入制度，實行高值醫用耗材目錄管理。實施與藥品、醫用耗材集中采購政策相協同的醫保支付標準。按照省的規定將符合條件的“互聯網+醫療”基本醫療服務費用納入醫保支付范圍。　　11.完善醫保協議管理。制定本市定點醫藥機構管理政策，簡化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，實現隨時受理、按時辦結。將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍。開展醫保醫藥服務評價工作，突出行為規范、服務質量、費用控制和群眾滿意度等指標，結果與醫保基金支付掛鉤，并向社會公開。加強對定點醫藥機構的協議管理，完善對其履行協議情況的年度考核和稽核檢查機制，促進其規范醫藥服務行為。　　12.深化醫保支付方式改革。大力推進大數據、智能化管理手段的應用，完善總額預算管理下以按病種分值付費為主的多元復合式醫保支付方式。深化國家區域點數法總額預算和按病種分值付費試點，完善以價值為導向、透明高效、多方協商的制度體系，充分發揮醫保基金的戰略性購買作用，提高其使用效率。實施醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日分值付費，門診特殊慢性病按人頭付費。探索建立符合中醫藥特點的醫保支付方式，促進中醫藥事業和產業高質量發展。完善與醫療服務模式和醫療技術發展創新相適應的支付方式，促進醫療新技術的合理應用，支持高水平醫院建設。完善醫聯體的醫保支付方式。支持基層醫療衛生機構發展，完善適合其診治的病種范圍，制定與分級診療、基層首診制度相適應的醫保政策。落實省內異地就醫支付方式改革要求。做好醫保支付方式的監測評估。　　五、健全嚴密有力的基金監管機制　　13.完善基金監管體制。完善委托執法、行政處罰、兩法銜接等機制，規范監管權限、程序、處罰標準，實施醫療保障基金綜合監管聯席會議制度，形成分工明確、各司其職、權責對應、縱向貫通的基金監管體制。進一步完善內控隊伍建設，提升醫保基金監管能力。積極引入第三方力量參與監管。　　14.創新基金監管方式。深化國家智能監控示范點建設，綜合運用“人工智能+大數據分析”，優化違規行為預警監控指標、監控規則，推行遠程監管、移動監管、預警防控，實現全領域、全方位、全流程智能監管。建立信息披露制度。強化醫保基金績效評價管理，完善評價指標體系、評價方法和結果運用。完善舉報獎勵機制，健全社會監督員、“吹哨人”、內部舉報人制度。　　15.依法打擊欺詐騙保行為。持續開展打擊欺詐騙保專項治理行動，推進監管常態化，保持監管高壓態勢。推動建立醫保信用體系，探索失信聯合懲戒制度。建立健全醫保醫師管理激勵和約束機制。健全醫保領域違法行為查處協調機制，大力推進部門間聯合執法、信息共享，健全協同執法、一案多處機制，綜合運用協議、行政、司法等手段，加大懲處力度，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。　　六、協同推進醫藥服務供給側改革　　16.深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。落實國家、省集中帶量采購和使用配套政策，繼續實施藥品結余留用資金撥付，建立醫用耗材醫保預付機制。推動藥品集團帶量采購工作常態化制度化開展，健全政府組織、聯盟采購、平臺操作的工作機制。穩妥推進醫用耗材集中采購。推動醫療機構全面線上采購，規范線上結算。　　17.完善醫藥服務價格形成機制。落實省醫療服務價格管理工作要求，確保省、市價格項目推廣應用。在省定價范圍內，實施醫療服務價格動態調整機制，重點體現技術勞務價值，支持適度向護理科、中醫科、兒科、老年科、精神科等緊缺學科傾斜。適時啟動新增項目審核，支持創新技術、中醫藥醫療服務新增項目申報受理，探索“互聯網+”醫療服務價格項目落地。完善藥品及醫用耗材集團采購監管平臺系統功能，開展醫藥價格和供應異常情況監測、預警、分析。落實國家和省醫藥價格和招采信用評價政策，探索運用評價結果。　　18.增強醫藥服務可及性。以城市更新為契機，按照“一主一副五分網格化”空間結構，進一步優化全市醫療衛生設施布局。新增醫療衛生資源重點向其薄弱地區和康復、老年護理、精神、兒科等薄弱領域傾斜，推動優質醫療資源擴容和均衡布局，加快補齊基層醫療衛生設施短板，做實做細做優“點單式”家庭醫生簽約。推廣處方信息共享平臺，推動零售藥店逐步成為向患者售藥和提供藥學服務的重要渠道。積極推動仿制藥質量和療效一致性評價工作。健全短缺藥品檢測預警和分級應對體系。規范和支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。完善和推廣市檢驗檢查結果互認平臺。加快“廣州健康通”推廣應用。　　19.促進醫療服務能力提升。規范醫療機構和醫務人員診療行為，引導定點服務機構強化成本意識，控制費用過快增長。推行處方點評制度，促進合理用藥。鼓勵城市公立醫院牽頭組建專科聯盟和遠程協作網等醫聯體，與基層醫療機構開展人才培養、學科合作和技術協作。健全績效考核分配制度，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度。合理確定公立醫院績效工資總量和薪酬總體水平，完善與績效考核結果掛鉤的績效總量動態調整機制。推進基層醫療衛生機構“公益一類財政供給、公益二類績效管理”。　　七、優化醫療保障公共管理服務　　20.全面提升醫療保障公共管理服務效能。持續深化醫療保障領域“放管服”改革，全面落實“好差評”制度。加強醫療保障公共服務標準化、規范化建設，落實一站式服務、一窗口辦理、一單制結算，全面實現全城通辦，高頻服務事項跨省通辦、省內通辦。深化“一件事一次辦”改革，推動更多醫療保障服務納入“一件事”。繼續擴大異地就醫直接結算覆蓋面，開展異地門診直接結算工作。強化醫保服務線上線下融合。　　21.高質量推進標準化和信息化建設。貫徹執行15項醫療保障信息業務編碼標準，推進醫保信息標準化建設。做好國家醫療保障信息平臺運維保障工作。堅持傳統服務方式與智能化服務創新并行，實現精確監管、科學決策和個性化服務。繼續推廣醫保電子憑證，擴大移動支付應用，支持銀行機構參與就醫信用無感支付試點業務。　　22.加強經辦能力建設。不斷完善醫療保障經辦體系，推動醫保服務覆蓋市、區、鎮（街道）、村（社區），實現就近可辦。完善醫療救助經辦服務體系，加大培訓教育力度，打造與新時代醫保公共服務要求相適應的專業隊伍。加強醫保公共管理服務能力配置，建立健全與服務績效掛鉤的激勵約束機制。各級財政合理安排預算，保證醫保公共服務正常運行。　　23.持續推進醫保治理創新。規范和加強與商業保險機構、社會組織等的合作，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。依法依規探索建立醫保信息共享機制，提升服務能力和服務創新。加快建立粵港澳大灣區、廣州都市圈等跨區域醫保管理協作機制和異地就醫監管協調機制，實現全流程、無縫隙公共服務和基金監管。加強與高校、科研院所、醫保研究會等的合作，進一步發揮高端智庫和專業機構的決策支持和技術支撐作用。　　八、組織保障　　24.加強黨的領導。各區、各有關部門要高度重視醫療保障制度改革，把黨的領導貫穿始終。嚴格按照國家、省、市的統一部署，健全工作機制，結合實際制定切實可行的政策措施，納入全面深化改革重點任務，確保改革目標如期實現。　　25.加強協同配合。要建立醫療保障制度改革工作協調機制，加強醫保、醫療、醫藥各項政策之間的統籌協調，市醫療保障部門負責統籌推進全市醫療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題。　　26.加強宣傳引導。各責任部門要增強支持配合改革的積極性和主動性，重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估，主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導預期，努力營造社會各界關心、理解、支持醫療保障制度改革的良好氛圍。　　　　附件：主要任務責任分工表.docx