廣州市天河區(qū)中鐵五局四公司在建軌道交通十一號線沙河站橫通道“12.1”較大坍塌事故防范和整改措施落實情況評估報告穗安辦〔2021〕105號廣州市安全生產委員會辦公室關于天河區(qū)中鐵五局四公司在建軌道交通十一號線沙河站橫通道“12·1”較大坍塌事故防范和整改措施落實情況評估工作的報告　　2019年12月1日上午9時28分，廣州市在建軌道交通十一號線四分部二工區(qū)1#豎井橫通道上臺階噴漿作業(yè)區(qū)域上方路面，即廣州大道北與禺東西路交界處出現塌陷，造成路面行駛的1輛清污車、1輛電動單車及車上人員墜落坑中，兩車上共3人遇難，直接經濟損失約2004.7萬元。　　事故發(fā)生后，廣州市人民政府依法成立事故調查組開展事故調查工作，并于2020年6月16日依法向社會公布事故調查報告?！　〗眨鶕吨泄仓醒雵鴦赵宏P于推進安全生產領域改革發(fā)展的意見》(中發(fā)〔2016〕32號)和《國務院安委會辦公室關于印發(fā)<生產安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法>的通知》(安委辦〔2021〕4號)的有關規(guī)定，廣州市安全生產委員會辦公室組織成立廣州市天河區(qū)中鐵五局四公司在建軌道交通十一號線沙河站橫通道“12·1”較大坍塌事故防范和整改措施落實情況評估組(以下簡稱“評估組”)，評估組組長由市應急管理局副局長李潤培同志擔任，成員由市應急管理局、市公安局、市交通運輸局、市住房和城鄉(xiāng)建設局、市規(guī)劃和自然資源局、市總工會等單位的有關同志組成，聘請了技術服務機構廣州南利注冊安全工程師事務所有限公司協(xié)助評估工作。評估組對各相關單位事故責任追究和整改措施落實情況進行了評估，并形成了《天河區(qū)中鐵五局四公司在建軌道交通十一號線沙河站橫通道“12·1”較大坍塌事故防范和整改措施落實情況評估報告》，9月28日，評估組審議通過了《評估報告》?！　∫罁?guī)定，現將《評估報告》提交市政府，下一步，我辦將督促相關部門落實評估建議，按規(guī)定將《評估報告》報上級安委辦備案，并向社會公開?！　４藞蟾妗！　「郊?. 天河區(qū)中鐵五局四公司在建軌道交通十一號線沙河站橫通道“12·1”較大坍塌事故防范和整改措施落實情況評估報告　　2.評估組成員審議通過簽名表　　廣州市安全生產委員會辦公室　　2021年9月30日　　　附件1　　天河區(qū)中鐵五局四公司在建軌道交通十一號線沙河站橫通道“12·1”較大坍塌事故防范和整改措施落實情況評估報告　　2019年12月1日上午9時28分，廣州市在建軌道交通十一號線四分部二工區(qū)1#豎井橫通道上臺階噴漿作業(yè)區(qū)域上方路面，即廣州大道北與禺東西路交界處出現塌陷，造成路面行駛的1輛清污車、1輛電動單車及車上人員墜落坑中，兩車上共3人遇難，直接經濟損失約2004.7萬元?！　∈鹿拾l(fā)生后，廣州市人民政府依法成立事故調查組開展事故調查工作，并于2020年6月16日依法向社會公布事故調查報告?！　「鶕吨泄仓醒雵鴦赵宏P于推進安全生產領域改革發(fā)展的意見》(中發(fā)〔2016〕32號)和《國務院安委會辦公室關于印發(fā)<生產安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法>的通知》(安委辦〔2021〕4號)的有關規(guī)定，廣州市安全生產委員會辦公室組織成立廣州市天河區(qū)中鐵五局四公司在建軌道交通十一號線沙河站橫通道“12·1”較大坍塌事故防范和整改措施落實情況評估組(以下簡稱“評估組”)，對各相關單位事故責任追究和整改措施落實情況進行了評估，現將評估情況報告如下：　　一、評估工作過程　　2021年8月10日，廣州市安全生產委員會辦公室牽頭成立事故評估組，評估組組長由市應急管理局副局長李潤培同志擔任，成員由市應急管理局、市公安局、市交通運輸局、市住房和城鄉(xiāng)建設局、市規(guī)劃和自然資源局、市總工會等單位的有關同志組成，評估組根據《國務院安委會辦公室關于印發(fā)<生產安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法>的通知》(安委辦〔2021〕4號)，聘請了相關專業(yè)技術服務機構協(xié)助評估工作。評估組根據廣州市人民政府發(fā)布的《廣州市天河區(qū)中鐵五局四公司在建軌道交通十一號線沙河站橫通道“12·1”較大坍塌事故調查報告》(以下簡稱“《事故調查報告》”)，逐項對照防范和整改措施建議，評估事故責任單位、相關企業(yè)和有關部門落實事故防范和整改措施采取的具體舉措以及工作成效，對事故責任單位和責任人員處罰建議等落實情況。評估組分為三個專項小組，深入事故現場，采取資料審查、座談問詢、查閱文件、走訪核查等方式，分組對責任追究、沙河站隱患整改以及全市開展舉一反三安全整治落實情況開展評估工作，并編寫了三個專項報告。對檢查中發(fā)現的安全隱患和違法違規(guī)問題，評估組現場進行了反饋，并要求立即進行整改?！　《?、總體評估意見　　針對《事故調查報告》提出的沙河站風險管控不足、隱患排查不治理、監(jiān)理單位履職不到位、未落實全面地質詳勘、應急響應機制不健全等問題。評估組經評估認為：沙河站參建各方已通過牢固樹立安全發(fā)展理念、保證地質勘察控制、深化風險辨識和管控、排查事故隱患、規(guī)范監(jiān)理單位履職行為、健全應急響應機制等措施落實整改，以上問題已得到解決。　　廣州市交通運輸局、廣州市住房和城鄉(xiāng)建設局、廣州市規(guī)劃和自然資源局各自牽頭，加強源頭管理，理順體制機制，提升全市軌道交通建設安全生產水平。相關政府部門和各參建單位嚴肅處理事故相關責任人員，對《事故調查報告》提出的防范措施建議能認真學習研究，并積極落實整改。同時，各參建單位多措并舉、舉一反三開展整治工作，把對沙河站的整改和防范措施延伸應用到各自全市所屬在建軌道交通項目，在一定程度上避免其他生產安全事故的發(fā)生?！　∪?、事故防范和整改措施落實情況　?。ㄒ唬κ鹿视嘘P責任人員及責任單位的責任追究落實情況　　評估組通過查閱相關裁判文書、處罰決定書、沙河站參建各方的公司處罰通報、相關政府部門的“12·1”坍塌事故結案批復工作情況函等文件，已明確《事故調查報告》中事故有關責任人員及責任單位的處理情況，具體如下表?！　?.對《事故調查報告》中責任人員的責任追究落實情況序號責任人員單位及職位追究內容追究情況1周歡中鐵五局四公司地鐵十一號線沙河站項目常務副經理公安機關依法追究刑事責任已開庭審理，待宣判行政主管部門按照管理權限給予處理暫未處理，待明確刑事追究責任后落實處理中鐵五局四公司按照管理權限給予處理已落實2王綠斌中鐵五局四公司地鐵十一號線沙河站項目總工程師公安機關依法追究刑事責任已開庭審理，待宣判行政主管部門按照管理權限給予處理暫未處理，待明確刑事追究責任后落實處理中鐵五局四公司按照管理權限給予處理已落實3彭宇峰中鐵五局四公司總經理廣州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（二）項的規(guī)定給予行政處罰已落實4史俊沛廣東重工建設監(jiān)理有限公司法定代表人兼總經理廣州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（二）項的規(guī)定給予行政處罰已落實5曹良華中鐵五局集團有限公司副總經理，兼任華南片區(qū)指揮長中鐵五局集團有限公司依權限給予誡勉談話處分已落實6張習亭中鐵五局四公司黨委書記、法定代表人、執(zhí)行董事中鐵五局給予黨內警告處分已落實7陳玉安中鐵五局四公司副總經理、總經濟師兼任華南片區(qū)指揮長中鐵五局給予記過處分并調整工作崗位已落實8陳仁廣東重工建設監(jiān)理有限公司駐沙河站項目臨時負責人廣東重工建設監(jiān)理有限公司依內部管理規(guī)定給予撤職處理已落實9梁世聰廣東重工建設監(jiān)理有限公司駐沙河站項目現場監(jiān)理員廣東重工建設監(jiān)理有限公司依內部管理規(guī)定與其解除勞動合同已落實10王利軍廣州地鐵十一號線建管部黨支部書記、總監(jiān)廣州地鐵集團給予其誡勉處理已落實11林勇廣州地鐵十一號線建管部副總監(jiān)廣州地鐵集團給予其誡勉處理已落實12高建國廣州地鐵十一號線建管部總工廣州地鐵集團給予其黨內警告、行政記過處分已落實13尹曉亮廣州地鐵十一號線建管部項目工程師（業(yè)主代表）廣州地鐵集團給予其行政警告處分已落實14張向華廣州市市政工程安全質量監(jiān)督站副站長書面向市交通運輸局檢查已落實15麥志堅廣州市市政工程安全質量監(jiān)督站二級調研員書面向市政監(jiān)督站檢查已落實16王同清廣州市市政工程安全質量監(jiān)督站監(jiān)督檢查四部部長書面向市政監(jiān)督站檢查已落實17李雄祥廣州市市政工程安全質量監(jiān)督站一級主任科員廣州市市政工程安全質量監(jiān)督站給予誡勉處理已落實18袁廣堯廣州市市政工程安全質量監(jiān)督站二級主任科員廣州市市政工程安全質量監(jiān)督站給予誡勉處理已落實　　2.對《事故調查報告》中責任單位的責任追究落實情況序號責任單位追究內容追究情況1中鐵五局四公司廣州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（二）項的規(guī)定給予行政處罰，并納入安全生產領域聯合懲戒名單已落實向中國中鐵股份有限公司作出深刻檢查已落實2廣東重工建設監(jiān)理有限公司廣州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（二）項的規(guī)定給予行政處罰，并納入安全生產領域聯合懲戒名單已落實3廣州地鐵集團有限公司向市委、市政府作出深刻檢查已落實　?。ㄈ┫嚓P部門和單位牽頭在全市開展舉一反三安全生產整治行動　　沙河站“12·1”較大坍塌事故調查處理結束后，相關政府部門和事故責任單位深刻吸取事故慘痛教訓，重點針對地質勘察不足、應急聯動機制不健全等事故發(fā)生的主要原因，在全市在建軌道交通工程項目范圍內，多措并舉、舉一反三開展了相關整治工作，較大幅度地保證了足夠的地質勘察控制和有效的應急聯動機制，減輕了類似事故發(fā)生的可能性。同時通過牢固樹立安全發(fā)展理念，增強風險辨識和管控能力，采取確切有效措施消除事故隱患，規(guī)范監(jiān)理人員履職行為，在一定程度上避免其他安全生產事故發(fā)生，具體如下。　　1.進一步牢固樹立安全發(fā)展理念，把安全發(fā)展貫穿施工全過程　　相關政府部門和沙河站參建各方通過落實“12·1”事故整改和防范措施并延伸應用于全市所屬在建軌道交通項目，進一步樹牢安全發(fā)展理念，把安全發(fā)展貫穿施工全過程，提高了全市在建軌道交通項目安全施工水平，措施如下：　　廣州市交通運輸局深刻吸取教訓，組織交通建設工地2萬余人觀看包含“12·1”事故等典型事故視頻，建立健全安全管控措施；廣州市住房和城鄉(xiāng)建設局組織領導干部學習有關安全生產的重要文件，深入貫徹和落實習近平總書記安全生產論述，增強安全生產意識；參建各方重審、修訂公司安全生產管理制度，事故后多次開展公司級、部門級“12·1”事故警示教育，強化安全生產培訓，各公司、各部門自上而下全員簽訂責任清單和責任書等。　　2.加強全市建設工程地質勘察控制　　相關政府部門開展全市建設工程地質勘察調查活動，共享地質勘察結果；沙河站參建相關方強化涉地質復雜地段施工管控，從項目工程源頭上防范化解重大安全風險，措施如下：　?。?）廣州市規(guī)劃和自然資源局按國家、省、市決策部署，組織開展廣州多要素城市地質調查，建立健全工作機制，全力推進城質調查工作；通過“多規(guī)合一”平臺設立“城市地質調查（一級目錄）”專欄，發(fā)布多張地質成果矢量圖，可供全市相關職能單位使用；搭建了我市地質成果信息數據庫，通過云計算和大數據技術，實現成果數據規(guī)模化應用；充分利用已掌握的地質成果資料，組織編制了全市工業(yè)、產業(yè)區(qū)塊“一書一表三圖”地質信息與地質災害防治要求告知書，通過政務網站向社會公布；建立地質成果數據共享機制?！　。?）廣州地鐵集團修訂《軌道交通工程監(jiān)測管理辦法》、《軌道交通建設工程勘察管理及考核辦法》，并下發(fā)至全市各建管部和各施工、監(jiān)理單位，要求其依據管理辦法強化涉地質復雜地段地質管控。　?。?）廣東重工建設監(jiān)理有限公司通過對公司全市所屬的軌道交通工程監(jiān)理項目進行全面地質勘察審查、嚴格對暗挖工程標準化管控等措施，加強對公司全市所屬軌道交通工程項目地質勘察控制管理?！　。?）中水珠江規(guī)劃勘測設計有限公司根據地質詳勘資料優(yōu)化其他地鐵項目設計方案?！　?.深化全市在建項目的風險辨別和管控　　相關政府部門和沙河站參建相關方深化全市在建軌道交通項目風險管控，進一步細化風險識別、風險評估、風險預控，有效提升在建項目風險辨識和管控能力，夯實安全生產基礎，措施如下：　?。?）廣州市交通運輸局通過督促建設單位加強前期規(guī)劃，加強地質勘察設計，加強危險性較大工程安全專項施工方案的編制、論證管理、實施等措施強化地質復雜地段施工風險管控?！　。?）廣州市規(guī)劃和自然資源局支持開展沙河站、十一號線全線及全市其他在建10條軌道交通線路潛在地質安全風險排查梳理工作，同時調用城市地質調查階段性成果，對全市地下空間地質安全風險進行系統(tǒng)的分析研判，編寫3份防控工作報告，形成地下空間地質安全風險評估與防范對策全套成果，正在組織推廣應用；擬定廣州市地下工程安全研究院成立方案，并成立了廣州市地下工程安全工作協(xié)調小組。　　（3）廣州地鐵集團完善多個安全相關風險管理制度、規(guī)范并下發(fā)至全市各建管部、施工、監(jiān)理單位，同時狠抓各項安全風險管理制度、規(guī)范落實，細化盾構、暗挖、深基坑施工管控要求?！　。?）廣東重工建設監(jiān)理有限公司積極落實風險管控措施，修訂了《風險管控制度》并在各建設事業(yè)部認真落實，開展各類專項檢查，制定多項安全建設活動方案，加強風險信息化管理?！　?.排查全市在建項目事故隱患　　相關政府部門和沙河站參建相關方排查全市在建軌道項目事故隱患，采取確切有效的措施排查、消除事故隱患，有效遏制事故發(fā)生源頭，措施如下：　?。?）廣州市交通運輸局編制了《城市軌道交通地下工程安全風險管控檢查評價管理工作指引》《城市道路和軌道交通工程質量安全評價管理工作指引》，建立安全風險隱患臺賬，認真開展安全檢查巡查，加大安全監(jiān)管和執(zhí)法力度。　?。?）廣州市住房和城鄉(xiāng)建設局在全市范圍分部開展了綜合管廊和防坍塌專項整治檢查，重點檢查參建企業(yè)安全生產主體責任落實情況，加強安全生產管理?！　。?）廣州地鐵集團修訂《隱患排查治理與信息系統(tǒng)管理辦法》，記錄各地鐵線各站點隱患排查信息，便于及時跟蹤隱患排查落實整改情況；定期要求全市各建管部、施工、監(jiān)理單位開展大檢查大整治活動，并檢查活動落實情況等?！　。?）廣東重工建設監(jiān)理有限公司修訂《工程監(jiān)理項目巡視檢查管理制度》，并要求公司各建設事業(yè)部依據制度開展公司級、部門級、項目級安全生產大檢查以及各類專項檢查；建立了風險控制系統(tǒng)，通過信息化工具的使用，有效提升監(jiān)理人員對現場的安全管控能力。　　5.廣東重工建設監(jiān)理有限公司規(guī)范全市所屬在建項目的履職行為　　廣東重工建設監(jiān)理有限公司規(guī)范、監(jiān)督全市所屬在建項目監(jiān)理人員的履職行為，對監(jiān)理人員履職、履責情況進行考核，有效提高監(jiān)理人員規(guī)范履職能力，措施如下：　　廣東重工建設監(jiān)理有限公司與各部門負責人、各部門與各項目負責人、各項目與各監(jiān)理人員簽署安全生產責任書；定期召開公司安全管理會議，在會議上強化項目履職、履責管理要求；公司、部門領導通過巡檢工作，排查項目監(jiān)理人員履職、履責情況。　　6.完善跨部門、跨公司的有效應急聯動機制　　相關政府部門與沙河站參建相關方理順、制定及修正跨部門、跨公司的應急聯動機制，大大提升了事故（事件）應急處理速度與能力，措施如下：　?。?）廣州市交通運輸局印發(fā)《廣州市勘察占道和重要道路地下施工等突發(fā)事件（故）聯動工作機制》，進一步明確突發(fā)事件安全監(jiān)管對策措施和突發(fā)事件（故）聯動工作機制，重新編制《廣州市交通建設工程突發(fā)事件應急預案》，完善信息化管控和應急管理體系，深化應急救援隊伍建設，全面提升應急處置能力?！　。?）廣州市規(guī)劃和自然資源局建立地質成果共享與應急聯動機制。　?。?）廣州地鐵集團通過完善《應急救援隊伍管理辦法》、《地下地面應急信息聯動管理辦法》等應急相關管理辦法，修訂3個專項應急預案和19個演練模板下發(fā)至全市各建管部、施工、監(jiān)理單位，每季度檢查項目應急救援隊伍，積極參與應急演練等措施完善有效應急聯動機制?！　。?）廣東重工建設監(jiān)理有限公司通過完善公司、部門應急預案，每半年組織一次公司級應急演練，發(fā)文要求各項目監(jiān)理部每年度開展不少于兩次應急演練，并對演練總結進行檢查等措施完善公司有效應急聯動機制?！　。?）中水珠江規(guī)劃勘測設計有限公司完善《生產安全事故綜合應急預案》，并按照預案內容在公司辦公大樓配置了相關應急物資、裝備?！　∷摹⒃u估發(fā)現的主要問題　　《事故調查報告》中明確要求廣州市住房和城鄉(xiāng)建設局牽頭會市規(guī)劃和自然資源局、市交通運輸局等單位，梳理全市現有工程地質勘察方面的法律法規(guī)和規(guī)章制度，精簡相關手續(xù)，并明確工程地質勘察工作屬地相關責任，經評估，未見此項要求的明確落實結果?！　∥?、工作建議　?。ㄒ唬┙ㄗh市住房和城鄉(xiāng)建設局牽頭會市規(guī)劃和自然資源局、市交通運輸局等單位，繼續(xù)梳理我市現有工程地質勘察方面的法律法規(guī)和規(guī)章制度，按照“放管服”精神精簡相關手續(xù)，并明確工程地質勘察工作屬地相關責任?！　。ǘ┐痉C關明確周歡、王綠斌刑事追究責任情況后，由廣州市交通運輸局、廣州市住房和城鄉(xiāng)建設局，各自依職權落實對該二人個人資質的處理。